Tratamentos: Injeção Intracitoplasmática do Espermatozóide - ICSI

          Bom dia!! 

         Hoje falarei sobre a principal técnica utilizada no tratamento da infertilidade que é a ICSI. A Injeção Intracitoplasmática do Espermatozóide, com esse nome extenso e complicado, nada mais é do que injetar um espermatozóide diretamente dentro do óvulo. Parece simples né??? Então vou te contar o passo-a-passo dessa técnica, taxas de sucesso e diferenças em relação a FIV. Aproveite a leitura e qualquer dúvida estou a disposição!

       A ICSI é uma técnica que teve seu advento na década de 90, essa técnica possibilitou que até mesmo casais com fator masculino severo - com pouco ou nenhum espermatozóide no ejaculado e homens vasectomizados - terem filhos. Mais recente e com melhores resultados que a FIV, através dessa técnica as chances de sucesso podem ultrapassar os 50% por tentativa.

             Se lembram das etapas que coloquei no artigo de ontem sobre a FIV?? Para a ICSI são as mesmas etapas, só na terceira etapa em que expliquei do encontro dos gametas é basicamente o que muda. A forma do encontro é mais direta e mais efetiva.

        Basicamente, essa técnica consiste na injeção de um espermatozóide diretamente dentro de um óvulo, ou seja, após a retirada e preparo dos óvulos e do preparo seminal selecionando os melhores espermatozoides no laboratório, pelo microscópio e com auxílio de um sofisticado equipamento de micromanipulação que inclui uma micropipeta de injeção (cuja a ponta é mais fina que um fio de cabelo), o embriologista selecionará e imobilizará os espermatozóides. Para a imobilização, fazemos uma pressão sobre a cauda do espermatozóide para ele não conseguir se mexer mais. Sabiam que essa imobilização não serve só pra facilitar para eu pegá-lo, serve também para imitarmos o que ocorre naturalmente que o espermatozóide quando vai entrar no óvulo ele perde a sua cauda e quando isso ocorre, acontece uma ativação química fundamental para que ele consiga fertilizar o óvulo. Veja o vídeo abaixo da imobilização:

       Os espermatozóides selecionados serão injetados e colocados dentro dos óvulos, sendo injetado apenas 1 espermatozóide em cada óvulo. Veja o momento da injeção no vídeo abaixo, com uma agulha seguro o óvulo e com a outra que peguei o espermatozóide injeto diretamente dentro do óvulo:

              Após a injeção, os óvulos são colocados em uma placa com meio de cultura dentro de uma incubadora, isso proporcionará nutrição, controle de temperatura (37ºC), de umidade e abrigo de luz, imitando assim o ambiente uterino. Daqui em diante igual ao que expliquei no artigo de ontem.

              No dia seguinte ao contato do espermatozóide com o óvulo, verifica-se a fertilização e seu desenvolvimento até o 3º ou 5º dia. Após a retirada dos óvulos, os embriões são avaliados e classificados de acordo com parâmetros internacionais. Selecionam-se os melhores embriões para serem transferidos ao útero materno.

       O dia da transferência será determinado pelo laboratório de acordo com cada caso especifico. A transferência é um procedimento simples e indolor, não é necessário anestesia. Os embriões são colocados em um cateter que o médico utiliza para depositá-los no fundo do útero. 

          E agora voces devem me perguntar: qual devo escolher, FIV ou ICSI??? Se eu precisar um dia fazer tratamento eu escolheria a ICSI, pois com a ICSI tenho hoje de 90 - 100% (na FIV a taxa é de 60 - 80%) de taxa de fertilização em meu laboratório, com isso aumento o número de embriões produzidos, com isso a mulher pode tomar menos medicação (dependendo do caso) para produzir 6 óvulos e não de 8 a 10 que seriam necessários com a FIV, somando esses fatores consigo melhorar as taxas de sucesso. Para terem uma idéia, se pegarmos uma paciente que tenha até 32 anos cujo o marido é vasectomizado e o único fator seja esse, a chance de sucesso desse casal que tenho hoje é de 65% com a ICSI. 

       Mas não tem diferença de preço entre as técnicas de FIV e ICSI?? Que eu saiba não!! Atualmente todas as clínicas possuem equipamentos e estrutura para realizar ICSI então o que mudaria seria basicamente utilizar ou não as agulhas para injetar e o embriologista envolvido que deve ser mais experiente para fazer a ICSI. Então o preço é o mesmo pois a clínica já possui essa estrutura. Mas ainda existem médicos mais conservadores que se a indicação é de FIV eles ainda a fazem.

   Hoje encerrei a série de tratamentos efetivos para infertilidade, todas as possibilidades de engravidar envolverão essas técnicas citadas na série. Na segunda-feira, começarei a falar sobre um tema meio polêmico que será sobre as técnicas complementares aos tratamentos que muitas clínicas saem vendendo por aí as vezes sem necessidade. Falarei da Super-ICSI, PGD , CGH e etc...

Grande Abraço, obrigado pela companhia por mais uma semana!!! Tenham um Bom final de semana e não deixe nunca de acreditar que seu sonho é possível!! Acredite, persista e voce conseguirá!!

Fiquem com Deus

Tratamentos: Fertilização In Vitro (FIV)

            Bom dia gente, tudo bem?? Dando continuidade a série sobre tratamentos, hoje falarei meio que um passo-a-passo da técnica de Fertilização In Vitro (FIV), indicações e taxas de sucesso.

            A FIV, também chamada popularmente de “bebê de proveta”, consiste em um conjunto de técnicas de Reprodução Assistida que tem como finalidade produzir embriões para casais inférteis. Com bons índices de sucesso, essa técnica teve seu marco inicial pelo cientista britânico Robert Edwards (ganhador do premio Nobel de medicina em 2010), que em 1978 como resultado de suas pesquisas obteve o nascimento do primeiro bebê, uma menina que se chama Louise Brown.

          

  Com mais de 5 milhões de bebês nascidos no mundo, esta técnica é indicada principalmente quando não há um fator masculino muito severo associado (necessário no mínimo 2 milhões de espermatozóides e 25% de motilidade) e quando há problemas mais graves de ovulação (síndrome dos ovários policísticos), endometriose e fatores tubários na mulher, sendo utilizada também a outros fatores de infertilidade.

           

Basicamente, essa técnica é dividida em quatro etapas:

1ª Fase - Estimulação Ovariana: Através da administração controlada de hormônios exógenos à paciente, com o objetivo de estimular a produção de um maior número de óvulos, cerca de 6 a 10, para termos uma maior chance de produzir e selecionar os melhores embriões para serem transferidos. Nessa fase, é muito importante que a paciente siga atentamente todas as instruções do médico, administrando rigorosamente a dosagem a ser utilizada e os horários recomendados. Quero fazer aqui uma observação sobre essa frase que grifei. Eu ja vi muitas pacientes acharem que entenderam tudo e na verdade não entenderam nada, elas perdem o tratamento por falta de atenção e por não perguntarem e esclarecerem as dúvidas com seu médico. Gente, perguntem tudo, principalmente ouçam e anotem tudo, tudo e tudo. Já aconteceu de paciente que tomou remédio pra ovular antes da hora ou depois da hora que o médico passou, esse remédio é crucial para o tratamento se errar nesse pode por tudo a perder, todo o dinheiro e tempo gasto naquela tentativa... ja imaginaram? 

Aplicação das injeções de hormônios

 Imagem de controle ultrassonográfico do crescimento dos folículos. Casa "bolinha" preta dessas é um folículo com óvulo dentro.

2ª Fase - Retirada dos Óvulos: consiste em uma técnica relativamente simples, a paciente deve vir para a clínica em jejum neste dia, pois tomará uma sedação leve para não sentir nenhuma dor. Através de uma punção aspirativa guiada por ultrassonografia transvaginal, retira-se os óvulos que se desenvolveram no ovário devido a estimulação com hormônios. Posteriormente, os óvulos são encaminhados ao laboratório para sua identificação e preparo, a partir daí eles ficam em um líquido (meio de cultura) que propicia os mesmos nutrientes existentes na tuba uterina e ficam em incubadoras que imitam o ambiente propício do útero para sua sobrevivência e desenvolvimento, com controle rigoroso de temperatura, pH e atmosfera. Neste mesmo dia, realiza-se a coleta dos espermatozóides e posterior preparo seminal.

3ª Fase - Contato dos espermatozóides com os óvulos: após a retirada dos óvulos e o preparo seminal, ambos são colocados em contato em um mesmo local, que são recipientes com meio de cultura que ficam dentro da incubadora (antigamente se usava uma proveta para isso, por isso o nome "bebê de proveta"), favorecendo assim o encontro dos melhores espermatozóides com os óvulos, para que ocorra a penetração “naturalmente” do espermatozóide no óvulo. Curiosidade: para cada óvulo calculamos  que sejam necessários cerca de 50 mil espermatozóides para apenas um desses fertilizá-lo. Imaginem isso naturalmente que os espermatozóides são depositados na vagina da mulher, têm que achar o colo uterino, passar pelo muco cervical, entrar no útero, atravessar o útero e as tubas uterinas para lá em cima perto do ovário encontrar com o óvulo!!! Ufa!!! Realmente é um vencedor aquele espermatozóide que fecunda o óvulo!!! Se compararmos o espermatozóide com o homem, a velocidade média do espermatozóide é de 25 micras por segundo, cerca de 5 vezes a sua altura, o que seria similar a um homem de 2 metros correr 10 metros por segundo, o que só ocorre em provas de 100 metros rasos e por alguns segundos.

 Placa com meio de cultura onde são colocados os óvulos e espermatozóides

4ª Fase - Desenvolvimento e Transferência dos Embriões: no dia seguinte ao contato do espermatozóide com o óvulo, verifica-se a fertilização e seu desenvolvimento geralmente até o 3º dia após a retirada dos óvulos, mas pode-se estender o cultivo até o 5º dia em estágio de blastocisto. Os embriões são avaliados e classificados de acordo com parâmetros internacionais de morfologia. Selecionamos os melhores embriões para serem transferidos ao útero materno. O número de embriões varia de acordo com a idade da paciente (de acordo com a preconização do CFM), ou pode ser avaliado também caso a caso. O dia da transferência será determinado pelo laboratório de acordo com cada caso especifico, ja tive sucesso transferindo embriões em dia 1, 2 , 3 , 4 e 5 após a retirada dos óvulos. A transferência é um procedimento simples e indolor, não é necessário anestesia, os embriões são colocados em um catéter e o médico passa esse catéter através da cérvix e deposita os embriões no fundo do útero injetando-os com auxílio de uma seringa acoplada ao catéter.

1º Dia - Fertilização                                                          2º Dia - Embrião com 4 células                

 3º dia  -Embrião com 8 células                       4º Dia - Embrião com mais de 16 células, se chama Mórula

                   5º Dia: Não conseguimos mais contar o número de células. Embrião em estágio de Blastocisto.

Ilustração da Transferência dos Embriões

        

         Taxas de Sucesso com essa técnica é em torno de 40% por tentativa!!! Essa técnica vem sendo menos utilizada pela maioria das clínicas, pois o custo x benefício é pior quando comparada com a ICSI. Amanhã falarei sobre a ICSI e poderão entender melhor a diferença entre elas.

Abraços! Fiquem com Deus!

Tratamentos: Inseminação Intrauterina (IIU)

Bom dia a todos!!

Continuando a série sobre tratamentos, falarei hoje sobre a técnica de inseminação intrauterina (IIU), quando está indicada? Taxa de sucesso?

A Inseminação Artificial é um procedimento relativamente simples e rápido, por ser indolor é realizado sem anestesia e muitas vezes realizada no próprio consultório médico. Esta técnica é indicada quando há leve alteração na concentração ou motilidade dos espermatozóides, por exemplo uma concentração inferior a 5 milhões ou uma motilidade inferior a 25-30% não são indicações de IIU. A principal indicação relacionada ao fator feminino decorre de distúrbios ovulatórios leves, corrigidos durante a indução medicamentosa da ovulação. Também é indicada quando o muco cervical se “torna hostil” aos espermatozóides, devido a alteração do pH ele acaba matando os espermatozóides ou alteração na viscosidade que impede a entrada dos espermatozóide no útero.

A técnica de IIU é subseqüente a uma prévia estimulação ovariana por hormônios para a obtenção de 3 folículos no máximo, aumentando  assim a chance de gravidez. Faz-se o acompanhamento do crescimento dos folículos e no momento que estão grandes induz-se a ovulação, assim sabemos o momento exato da ovulação e programamos a inseminação para esse momento. 

No dia da inseminação, o homem colhe o sêmen e no laboratório realizamos o processo de capacitação espermática em que selecionamos o maior número possível de espermatozóides competentes e de melhor qualidade, ou seja, aqueles que apresentam chances maiores de chegarem e fertilizarem o óvulo. Com o auxílio de um cateter (veja figura abaixo) estes espermatozóides são injetados com uma seringa no interior do útero, assim ultrapassamos a barreira existente do colo uterino, facilitando assim o caminho para o interior das tubas uterinas e para a fertilização do óvulo.

Exemplo do catéter utilizado na IIU

Técnica de Inseminação Intrauterina, injetamos os espermatozóides direto no útero

Após a inseminação, a paciente permanecerá em repouso cerca de 30 minutos no consultório, não sendo necessário, qualquer outro cuidado após este período. A partir do dia da inseminação as relações sexuais deverão ser reiniciadas ao ritmo habitual. Depois disso é só rezar para o espermatozóide chegue e fertilize o óvulo, forme um embrião bem bonito e este se implante no útero.

        Se isso acontecer, ficamos todos felizes e em breve começará a aparecer uma barriguinha linda...

     As taxas de sucesso com essa técnica, quando bem indicadas podem chegar a 30% de sucesso!! Técnica eficiente para pacientes mais jovens (até 34 anos) com fatores leves de infertilidade. Se voce já fez 2 ou no máximo 3 inseminações e não deu certo, não perca mais tempo e utilize uma técnica mais sofisticada com mais chances de sucesso que falarei amanhã a respeito: a Fertilização In vitro!!!

Grande Abraço!!! Fiquem com Deus!

Tratamentos: Coito Programado

      Bom dia gente!! Tudo bem??

      Darei início hoje em uma série de temas que considero de extrema importância para quem tenta engravidar, é sobre os tipos de tratamentos que temos hoje. Infelizmente tenho visto muitos casos de tratamentos mal indicados, por exemplo quando a paciente deveria fazer uma FIV o médico está fazendo Inseminação Intrauterina e vice-versa dentre outros erros.

     Com essa série quero esclarecer para todos que buscam a gravidez, que se o tratamento for bem indicado de acordo com o fator de infertilidade, as chances de sucesso são melhores e nem sempre o tratamento que é mais barato ou o mais caro é que serão os mais efetivos. Então não se engane com a seguinte situação: a FIV é muito cara então farei a Inseminação mesmo que é mais barata!! Vejo muito isso!! Não adianta! Vale a pena juntar um dinheirinho a mais, pois o que voce gastará com 3 Inseminações, voce faz uma fertilização in vitro e poderão ver nessa série que a taxa de sucesso na FIV é maior que as 3 inseminações juntas.

    Falarei hoje sobre o tratamento mais simples e mais barato que tem: Indução da Ovulação com Coito Programado.

     A Indução da Ovulação com Coito programado é uma alternativa simples e de baixo custo, indicada principalmente quando há irregularidades no ciclo menstrual e falhas de ovulação por fatores simples, no entanto a análise seminal do homem deve ser normal e não pode haver problemas tubários na mulher que impeçam a chegada do espermatozóide até o óvulo. Em casos de miomas uterinos que impedem a implantação do embrião no útero, devem ser retirados antes desse tratamento. 

    Para a realização deste “namoro programado”, é necessária a realização de uma estimulação ovariana leve com uso de hormônios, que será controlada por exames de ultrassonografia. Dessa forma o médico saberá o dia correto da ovulação. É imprescindível que se tenha relações sexuais no período considerado mais fértil do ciclo menstrual que será avisado pelo médico. E então é rezar para os espermatozóides encontrarem com o óvulo e formar um embrião que deverá se implantar no útero. Se não menstruar nos próximos 15 dias, isso pode ser um bom sinal e seu médico te pedirá o exame de Beta-hCG para ver se engravidou ou não.

       Atenção: Esse tipo de tratamento não é  o mais recomendado para pacientes com 37 anos ou mais, sendo contra-indicado para pacientes com mais de 40 anos e se tiver 35 anos  dentro do grupo de fatores que mencionei acima faça uma tentativa no máximo! Recomendado para pacientes mais jovens com os fatores mencionados acima.

    As taxas de sucesso dessa técnica são de 15% por tentativa aproximadamente, se aproximando da taxa natural mensal.

      Amanhã falarei sobre Inseminação Intra Uterina!!!

Abraço, fiquem com Deus!!

Infertilidade Masculina: Fatores Genéticos

Seus níveis hormonais estão normais, mas o espermograma está alterado ou então voce tem um espermograma normal (aparentemente) só que sua mulher não engravida ou se engravida tem um abortamento em seguida??? Entenda as possíveis alterações genéticas no homem e nos espermatozóides que podem causar a infertilidade.

O fator masculino está em geral associado a várias irregularidades nos parâmetros seminais (número de espermatozóides, motilidade e morfologia). Geralmente os casos de parâmetros seminais ruins (oligospermia, astenozoospermia, teratozoopermia ou azoopermia) estão relacionados com problemas genéticos.

 – PESQUISA DE MICRODELEÇÕES NO CROMOSSOMO Y

Uma das causas encontradas para a causa de oligospermia ou azoospermia é devida à presença de microdeleções na região AZF (Fator de azoospermia) localizada no braço longo do cromossomo Y (Yq).

 A região AZF está subdividida em 3 sub regiões, cada uma delas contendo informações genéticas específicas. A ausência total ou parcial dessas informações compromete a espermatogênese em maior ou menor grau. Quando alguma dessas regiões está ausente, dizemos que o homem é portador de uma microdeleção em seu cromossomo Y.

Existe um teste molecular que é realizado através de uma técnica chamada de PCR (reação em cadeia da polimerase) capaz de identificar especificamente as regiões do cromossomo Y que se deseja avaliar. Este teste é indicado para pacientes com baixa ou nenhuma produção de espermatozóides.

É importante ressaltar que mesmo tendo a presença de microdeleções, dependendo da região que foi deletada, é possível encontrarmos espermatozóides para uso em técnicas de Reprodução Assistida. Entretanto, o casal deve estar ciente que esse é um fator hereditário, ou seja, se a mulher engravidar e nascer um filho homem este também será portador da microdeleção.

- PGS – PESQUISA DE ANEUPLOIDIAS NOS ESPERMATOZÓIDES

A análise do espermatozoide pela técnica de hibridização por fluorescência de in situ (FISH) de homens inférteis com cariótipo normal mostrou aumento nos níveis de espermatozóides aneuplóides e diplóides em que os cromossomos sexuais são os mais afetados. Este aumento é maior em homens oligoastenoteratozoospérmicos graves, com menos de 5 milhões de espermatozóides / ml e em homens azoospérmicos.

A presença de espermatozóides cromossomicamente anormais tem sido relacionado em abortos recorrentes e, mais recentemente, com repetitivas falhas de ICSI. O diagnóstico genético pré-implantatório para triagem de aneuploidias (PGS) tem sido proposta como uma ferramenta para detectar possíveis anormalidades cromossômicas no embrião antes da sua substituição ao útero. A aplicação da PGS, em casais com uma alta incidência de anormalidades cromossômicas ou espermatozoides com cariótipo 47, XYY revelou uma alta incidência de embriões cromossomicamente anormais e, consequentemente, permite melhorar a sua performance reprodutiva.

 - TESTE DA ESTRUTURA DA CROMATINA DO ESPERMATOZÓIDE - TECE

O TECE é uma medida estatisticamente significante da infertilidade masculina e mostra que a presença de altos níveis de fragmentação tem estreita relação com insucesso gestacional mesmo em pacientes com espermograma normal.

O valor de corte estabelecido para sub/infertilidade é de 30% para o Índice de Fragmentação do DNA (IFD). Valores acima deste limite não excluem a possibilidade de fertilização normal, desenvolvimento embrionário e uma gestação a termo, porém esta associado com uma redução significante de gestação e aproximadamente o dobro de abortos.

A metodologia da realização desse exame é fácil de entender com essas duas figuras. Usamos dois tipos de corantes que tem afinidade pelo DNA um na cor verde e outro na laranja. O corante verde só "gruda" no DNA que está íntegro e o Laranja só gruda no DNA que está fragmentado. Depois colocamos em uma máquina que faz a leitura da porcentagem de espermatozóides íntegros x fragmentados. Veja na figura abaixo uma amostra de semen e veja quantos espermatozóides laranjas temos.

Além disso, o TECE avalia também a porcentagem de espermatozóides imaturos, mostrando (quando superior a 15%) uma fertilização reduzida e indicando ICSI.

A fragmentação do DNA pode resultar de múltiplos fatores como: dieta, uso de drogas, febre alta, temperatura testicular elevada, poluição, fumo e idade avançada. Com exceção da idade, a exposição a estes fatores pode ser transitória, havendo uma melhora da fragmentação do DNA com o decorrer do tempo. 

Amanhã começarei a falar uma série muito muito muito importante, compartilhem com as amigas e amigos, que será sobre os tratamentos que temos e principalmente quando são indicados...

Abraço, boa semana!! Fiquem com Deus!