Técnicas Complementares: Super ICSI

 Bom dia Gente, tudo bem? 

        Hoje  encerrando a semana , escrevo sobre um assunto que considero meio polêmico para a série de técnicas complementares da reprodução assistida - a SUPER ICSI. Muitas pacientes chegam na clínica, pedindo o uso dessa técnica pois viram na internet a respeito ou viram em sites de clínicas a divulgação dessa técnica. Pretendo aqui esclarecer, alertar e desmistificar sobre o que é essa técnica, aplicações e eficácia de seu uso. 

        A Super ICSI, tem seu nome técnico conhecido por: Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide Morfologicamente Selecionado - IMSI, que consiste na utilização de lentes especiais de alta magnificação que permitem um aumento de 6000 a 12500 vezes, na ICSI convencional utilizamos um aumento entre 200 e 400 vezes. Esse aumento com essas lentes especiais permitem uma melhor avaliação morfológica no momento da seleção dos espermatozóides, permitindo visualizar a presença de vacúolos na cabeça do espermatozóide que estariam relacionados a uma alteração na condensação do DNA dessa célula. 

      Muitas clínicas no Brasil aderiram a essa novidade, acreditando e "vendendo" a idéia de que essa é a solução para quem busca o tratamento, que com essa técnica as taxas de fertilização, qualidade dos embriões e gravidez são maiores. Mas quero aqui mostrar que não é bem assim que funciona.

     Para escrever esse artigo, fiz algo que não vi em nenhum site ainda, um levantamento de trabalhos científicos publicados em revistas internacionais de referência da área que se chamam: Fertility And Sterility e Human Reproduction, para mostrar que essa não é uma opinião desembasada e única e exclusivamente minha. Veja abaixo os estudos, pode ser que voces não entendam alguns termos técnicos, mas quero aqui mostrar o que os estudos dizem e no final dou um resumo das conclusões e  então chegarmos a uma conclusão:

Estudo publicado em 2007: Desenvolvimento do Embrião até o dia 5 e gravidezes após a ICSI ou a IMSI (SUPER ICSI) em paciente com falha prévia de implantação: estudo com oócitos irmãos

CONCLUSÃO: A IMSI pode ser considerada uma técnica útil para selecionar a forma normal do espermatozóide com poucos defeitos nucleares como vacúolos que reduzem a proporção de embriões que se desenvolvem ao estágio de blastocisto. O estabelecimento de um novo espermograma, é necessário para definir um limiar dos vacúolos do qual a IMSI será a técnica preferida em qualquer tentativa.

Estudo publicado em 2008: IMSI (SUPER-ICSI): é uma boa escolha após duas ou mais falhas de FIV ou ICSI?

CONCLUSÃO: Após ao menos duas falhas de FIV ou ICSI, a técnica de IMSI parece oferecer uma melhor taxa de fertilização com melhor qualidade embrionária no dia 2, que está associada a uma maior formação e transferência de blastocistos. Boas taxas de gravidez e resultados da IMSI podem ser explicados através dessas observações e apoiam o uso dessa técnica após repetidas falhas de FIV ou ICSI.

Estudo publicado em 2009: RESULTADO CLÍNICO USANDO A IMSI (SUPER-ICSI): ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO

CONCLUSÃO: A seleção espermática usando a SUPER ICSI (IMSI) não tem um impacto positivo no resultado clínico tanto quanto os embriões que são transferidos em seus estágios de clivagem. Altas taxas de desenvolvimento e de melhor qualidade de blastocistos nos ciclos usando a IMSI podem refletir a contribuição positiva do genoma paternos nos estágios posteriores do desenvolvimento embrionário. O cultivo e a transferência de blastocistos podem proporcionar um melhor direcionamento para a avaliação dos benefícios clínicos usando a IMSI.

Estudo publicado em 2012: Vacúolos dos espermatozóides estão relacionados a sua capacitação e ao estágio do acrossoma

CONCLUSÃO: Apesar da IMSI ser benéfica para casais com indicações específicas no tratamento, os resultados desse estudo se mostram difícil justificar a aplicação da técnica em larga escala.

Estudo publicado em 2013: Será que a IMSI melhora o desenvolvimento embrionário? Estudo randomizado usando oócitos irmãos

CONCLUSÃO: A prevalência de vacúolos em espermatozóides de formas normais é inferior a 27.5%.  Uma aplicação de rotina da IMSI em pacientes não selecionados de Reprodução Assistida não pode ser defendida.

JUROOOOO QUE É O ÚLTIMO...RS

Estudo publicado em 2013: Será que a IMSI é efetiva em pacientes com infertilidade relacionada a teratozoospermia ou falhas repetidas de implantação?

CONCLUSÃO: A técnica de IMSI é uma opção valida para pacientes com teratozoospermia severa em sua orimeira ou segunda tentativa, mas ela não melhora as taxas de gravidez em pacientes com repetidas falhas de implantação com ICSI na ausência de fator masculino severo.

       Ufaaaaaa... acabei!!! Meio chato né ler todas essas coisas técnicas?!?! Tem muitos outros ainda que falam positivamente e falam negativamente também. Vamos finalizar o assunto então com um resumo dos artigos e junto minha opinião sobre o assunto.

        A Super ICSI ou IMSI como é chamada técnicamente, pode ser útil em alguns casos muito específicos como por exemplo pacientes com alteração severa de morfologia dos espermatozóides ou em casos com falha total de fertilização ou de implantação em tentativas anteriores. O uso dessa técnica parece melhorar as taxas de fertilização e qualidade embrionária. Entretanto, se voce em seu tratamento possui uma boa taxa de fertilização e produz embriões de boa qualidade, que chegam ao estágio de blastocisto, não será a SUPER ICSI que te fará engravidar. Essa técnica permite uma melhor avaliação dos espermatozóides e o que a maioria das clínicas dizem é que permite visualizar a presença de vacúolo na cabeça do espermatozóide, mas quem foi que disse que esse vacúolo é ruim? Um dos estudos que coloquei aqui, publicado por um grupo renomado na área, afirma que a presença dos vacúolos está relacionada a uma reação fisiológica normal do espermatozóide, que é quando ele está capacitado para fertilizar o óvulo, ou seja, essa justificativa vai por água abaixo.

         Vale lembrar que o fato de selecionarmos um espermatozóide morfológicamente normal não significa que o mesmo ou embrião será livre de alterações genéticas. Cerca de 90% das alterações genéticas vem do óvulo, 8% do espermatozóide e 2% de falhas do desenvolvimento do embrião.

      Particularmente, já trabalhei com a Super ICSI e hoje não trabalho mais, fiz um teste que selecionei 200 espermatozóides com lentes normais ( aumento de 200x) e depois olhei os mesmos espermatozóides com as lentes especiais (aumento de 6000x), de duzentos que selecionei apenas 5 estavam alterados. A conclusão que tirei com isso, somado aos resultados que tenho atuais só com a ICSI, é que a experiência do embriologista é fundamental e se sobrepõe a essa técnica.

       Já vi também gente que pede espermograma com essas lentes especiais, isso não serve de nada e só vai te custar mais caro. 

       Pra finalizar, sugiro a quem ainda tem dúvidas do que eu disse que entre nos sites de clínicas de fertilização dos Estados Unidos e Espanha, muitas clínicas lá são referências mundial e nos sites que entrei dos grandes nomes do universo da Reprodução Assistida, nenhum deles falava em Super ICSI. Por que será? Eles não usariam isso lá se fosse realmente eficaz??

Veja alguns sites abaixo:

- http://www.advancedfertility.com/icsi.htm

- http://www.ivi.es/pacientes/tecnicas-reproduccion-asistida/icsi/

- http://www.atlantainfertility.com/in-vitro-fertilization-ivf.html

- http://www.houstonivf.net/

Abraço, Fiquem com Deus!!! Tenham um bom final de semana!!

Técnicas Complementares: Diagnóstico Genético Pré-implantacional - PGD

Bom dia Gente!! Tudo bem?? Continuando a série de técnicas complementares, falarei hoje de um assunto muito interessante o PGD. Geralmente quando "engravidamos" o maior medo que temos é: será que meu filho é saudável? será que ele é normal geneticamente? Com essa técnica podemos selecionar o embrião geneticamente saudável para ser transferido para o útero. Leia o texto abaixo para mais informações..

Graças aos recentes avanços no campo da fertilização in vitro (FIV), onde centenas de bebês saudáveis vieram ao mundo por meio desta nova tecnologia e ao avanço extraordinário da ciência da reprodução humana, hoje pode-se proporcionar tranqüilidade e segurança aos casais que, por diversos motivos, precisam certificar-se da qualidade da saúde ou mesmo do sexo dos embriões que serão implantados no útero através desta moderna e promissora técnica que permite realizar o diagnóstico genético de gametas e embriões antes mesmo de sua implantação no útero materno.

Para a realização desta análise genética, é necessário realizar a biópsia do embrião, processo pelo qual se faz uma pequena abertura com LASER e se retira uma célula (blastômero) do embrião em terceiro dia de vida laboratorial que apresenta-se com 8 células. A retirada dessa célula não causa prejuízo ao desenvolvimento do embrião e permite assim analisar se aquele embrião possui ou não alteração genética. (Veja o vídeo da biópsia abaixo)

Após a retirada, o blastômero é então fixado em uma lâmina para a avaliação citogenética com uso de duas metodologias: a hibridização por fluorescência in situ (FISH) que identifica principalmente alterações cromossômicas, e a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) capaz de identificar alterações gênicas.

Atualmente o PGD tem sido utilizado também como um esforço de melhorar as taxas de gestação ao identificar os embriões que são cromossomicamente normais, sabe-se que aproximadamente 50% dos embriões produzidos em laboratório apresentam uma alteração cromossômica, sendo maior esse número em pacientes com idade reprodutiva avançada (>37 anos).

Portanto, o PGD é um teste capaz de diagnosticar desordens genéticas de um embrião antes da concepção da gestação. Assim sendo, além de melhorar os resultados da FIV, também auxilia casais com risco reprodutivo a ter filhos livres da doença.

A técnica de PGD, ou biópsia embrionária, contempla as seguintes finalidades terapêuticas:

·         O sexo de um embrião pode ser confiavelmente determinado, dessa forma, doenças ligadas ao sexo podem ser determinadas e evitadas.

·         Determinação e prevenção das doenças ligadas ao cromossomo X, como a hemofilia, a distrofia muscular de Duchenne e o retardo mental ligado ao cromossomo X (síndrome do x frágil).

·         Determinação das aneuploidias (erro no número de cromossomos) – a mais conhecida é Síndrome de Down em que o embrião possui um cromossomo 21 a mais, estima-se que a incidência dessa doença seja de 1/660 nascimentos, para mulheres com idade de 40 anos é de 1/110, em idade de 45 é de 1/32 e aos 49 de 1/11.  Outras aneuploidias também podem ser detectadas.

·         Doenças gênicas também podem ser prevenidas, como a fibrose cística (alteração no cromossomo 7), a doença de Tay-Sachs (predominante em famílias judias), a anemia falciforme e outras centenas de patologias.

Um Abraço!! Fiquem com Deus!

Técnicas Complementares: Criopreservação de Embriões

Oi Gente, tudo bem?? Um pouco tarde, mas segue a publicação de hoje. Dando continuidade a nossa série de técnicas complementares, a criopreservação de embriões é uma técnica fundamental em um laboratório de reprodução assistida pois nos permite congelar embriões de boa qualidade que sobraram durante um tratamento.

O avanço e desenvolvimento das técnicas de Reprodução Assistida e dos protocolos de estimulação ovariana, podem desencadear um alto índice de óvulos e pré-embriões nos tratamentos de FIV, ou seja, número acima do necessário para transferência.

Devido a isso foram desenvolvidos métodos responsáveis por manter esses pré-embriões armazenados e íntegros para um posterior tratamento, através do congelamento e armazenamento em nitrogênio líquido a uma temperatura de -196ºC.

Um programa de criopreservação tem como principal objetivo causar o menor dano possível no momento em que os embriões estiverem expostos a uma temperatura extremamente baixa e não-fisiológica. Durante o processo de criopreservação de embriões alguns fatores devem ser considerados, como: idade da paciente, quantidade e qualidade dos embriões criopreservados.

Os embriões são colocados nessas hastes

E depois são mergulhados diretamente no Nitrogênio Líquido a uma temperatura de -196ºC, pela técnica de Vitrificação. Por essa técnica a temperatura de resfriamento do embrião chega a -20.000ºC/min.

  Recomenda-se este procedimento quando durante o tratamento ocorrer embriões excedentes de boa qualidade, para utilizar em uma nova e futura tentativa de engravidar, poupando a paciente da estimulação ovariana e dispensando a necessidade de nova aspiração de óvulos e novos gastos com medicações. O tempo de armazenagem em nitrogênio líquido é indeterminado. A taxa de sobrevivência de embriões no descongelamento atualmente varia de 70 - 100% e a taxa de gravidez é um pouco inferior aos embriões a fresco, cerca de 35-40% de sucesso.

Um abraço!! Fiquem com Deus!!

Técnicas Complementares: Eclosão Assistida ou Assisted Hatching

     Bom dia Gente!! Tudo bem??

    Continuando a série de técnicas complementares, hoje falarei sobre a Eclosão Assistida que vem do inglês Assisted Hatching. Como outras técnicas que ainda irei comentar, quando "inventaram" o Assisted Hatching, acreditou-se que seria a solução para os problemas e com isso conseguiríamos melhorar os resultados, mas passando o tempo percebemos que não é bem assim e atualmente temos indicações específicas para utilização dessa técnica.

      Esta é uma técnica complementar nos laboratórios de Reprodução Assistida, consiste em fazer uma pequena abertura na zona pelúcida do embrião (veja foto abaixo) no terceiro ou 5ª dia de desenvolvimento facilitando assim a eclosão (saída) do embrião para a implantação no útero.

A ponta da seta mostra a abertura feita na Zona Pelúcida

Embrião em 7º dia eclodindo pelo buraco feito na Zona Pelúcida no terceiro dia.

       Para entender melhor o funcionamento  desta técnica, pense no embrião como um ovo, a casca do ovo seria a zona pelúcida, conforme o embrião se desenvolve ele tem que sair dessa casca para implantar no útero, isso acontece por volta do 7º-8º dia de desenvolvimento. Alguns embriões possuem a zona pelúcida espessa ou rígida demais para ser rompida por si só.

    Da mesma forma que o pintinho quebra a casca do ovo quando atinge seu desenvolvimento máximo o embrião precisa eclodir saindo de sua casca que se chama zona pelúcida para se implantar no útero pois ele já é grande demais e precisa de mais alimento e espaço para crescer e se desenvolver. Nas figuras abaixo, que retirei do livro Embriologia Clínica ( Moore & Persaud), compartilho com voces para que vejam o caminho percorrido pelo embrião de acordo com o tempo e seu desenvolvimento ( Figura 1) e na Figura 2 uma ilustração do momento da invasão das células do embrião no útero.

Figura 1a - Em português

Figura 1b - Em ingles

Figura 2

       

    Essa técnica é indicada geralmente para embriões descongelados pois após o descongelamento a zona pelúcida fica mas rígida; para embriões a fresco com zona pelúcida mais espessa ou em casos de embriões frescos de casais com falhas prévias de implantação.

Curiosidade: alguns estudos relacionam o uso dessa técnica com um aumento no nascimento de gêmeos idênticos e siameses, pelo fato de realizarmos essa abertura e de repente uma parte das células do embrião podem "escapar"  e se desprender dando origem a um novo embrião idêntico. Mas pode originar um outro embrião identico e não se desprender totalmente, dando origem aos gêmeos siameses. Mas isso ainda não é um fator de impedimento para a realização dessa técnica, os estudo indicam apenas um aumento na probabilidade.

     Amanhã continuo a série de técnicas complementares!

Grande abraço e fiquem com Deus!

Técnicas Complementares: Criopreservação de Óvulos

Dando início a série de Técnicas Complementares aos tratamentos de infertilidade, falarei hoje sobre a Criopreservação de Óvulos. Pode ser utilizada para preservar a fertilidade para quem deseja adiar a maternidade, ou em casos de pacientes com câncer que serão submetidas a quimioterapia, ou ainda para pacientes que estão no tratamento da infertilidade e pela estimulação ovariana produziram um alto número de óvulos.

O congelamento de óvulos é realizado através do método de vitrificação, que protege a célula e mantém suas funções. Os óvulos são as maiores células do corpo humano, cerca de 70-80% da composição celular é de água, por isso há uma grande dificuldade em seu congelamento. O grande desafio do sucesso de qualquer congelamento é que temos que retirar a água das células e depois preenche-las com um líquido que proteje a célula quando for congelada chamado crioprotetor. Mas por que temos que retirar a água da célula?? basciamente por dois motivos, quando a água congela a sua molécula se modifica a estrutura e se torna maior, com isso ela expandiria o volume celular e romperia a célula. Outra modificação da estrutura da molécula de água, é que quando ela congela transforma-se em cristais de gelo e esses cristais tem formas pontiagudas (veja as figuras abaixo). A técnica de vitrificação permite que o congelamento seja tão rápido que não se formam essas espículas e portanto; diminuem a chance de causar dano as estruturas do óvulo.

Essa é a ilustração da molécula de água em sua forma líquida

Molécula de água em sua forma congelada, forma de cristal de gelo

Atualmente vêm crescendo o número de mulheres que adiam o sonho da maternidade para se dedicar à carreira, estudos e ao mercado de trabalho. Nestes casos, a criopreservação de óvulos apresenta-se como uma técnica moderna e alternativa para a preservação da fertilidade feminina pois possibilita à mulher estocar e preservar seus óvulos jovens antes de perder a qualidade ou a total função ovariana, permitindo que, mais tarde, quando estiver decidida, obtenha sucesso na gravidez.

Alguns tipos de drogas utilizadas no tratamento quimioterápico para câncer podem causar infertilidade, tanto no homem, como na mulher, como por exemplo a Ciclofosfamida. Os oncologistas, por meio de pesquisas, constataram que drogas quimioterápicas utilizadas, principalmente, nos tratamentos de linfomas, de leucemias e de câncer de mama causam taxas de infertilidade acima de 50%, para ambos os sexos. Os remédios do composto quimioterápico para matar as células cancerosas podem também destruir as células que originam os óvulos e os espermatozóides.

Dessa forma o congelamento de óvulos ou mesmo do tecido ovariano pode ser realizado previamente ao tratamento do câncer para preservação de sua fertilidade.

Uma grande utilidade do congelamento de óvulos é para as pacientes que estão em tratamento de Fertilização In Vitro, submetidas a estimulação ovariana e produzem um número elevado de oócitos. Para esses casos uma alternativa é congelar os óvulos excedentes para usá-los posteriormente caso não dê certo nessa tentativa, não precisa ser submetida a estimulação e nem ter gastos com medicações para estimulação ovariana. Caso dê certo e não queira mais utilizá-los, pode-se pensar em ajudar as mulheres que não produzem mais óvulos e desejam ter filhos e doá-los ou descartá-los. Tem países em que a legislação permite a fertilização de 2 oócitos apenas e a transferência de apenas 1 embrião por tentativa, nesses países o congelamento é muito utilizado.

Atenção: dificilmente temos 100% de recuperação no descongelamento de oócitos, temos atualmente cerca de 60-80% de recuperação dos óvulos e desses quando injetados temos uma taxa de fertilização um pouco mais baixa também que os óvulos a fresco. Mas é uma boa alternativa nessas situações citadas acima.

Abraço!! Tenham uma boa semana!! Fiquem com Deus!